Η απαρχή του μοντέλου του Ανοιχτού Διαλόγου –μιας νέας, καινοτόμας θεραπευτικής πρότασης από τον Jaakko Seikkula– τοποθετείται στην Φινλανδία στις αρχές της δεκαετίας του 1980. Το Κέντρο Ημέρας Franco Basaglia της ΕΠΑΨΥ εφαρμόζει αυτό το μοντέλο από το 2018.
Η προσέγγιση του Ανοιχτού Διαλόγου αποτελεί τόσο μια φιλοσοφική/θεωρητική προσέγγιση για ανθρώπους που βιώνουν μια κρίση ψυχικής υγείας και τις οικογένειες/δίκτυά τους, όσο και ένα σύστημα ψυχιατρικής φροντίδας που αναπτύσσεται στη Δυτική Λαπωνία τα τελευταία περίπου 30 χρόνια.
Πριν την εφαρμογή της νέας αυτής προσέγγισης στο ψυχιατρικό σύστημα της Λαπωνίας αναφέρεται πως οι ψυχιατρικές υπηρεσίες στη χώρα χώλαιναν σημαντικά, με την Λαπωνία να αποτελεί ένα από τα χειρότερα παραδείγματα ψυχιατρικής φροντίδας στην Ευρώπη, με πληθώρα δύσκολων και ανθεκτικών ψυχώσεων.
Ο Ανοιχτός Διάλογος στηρίζεται και νοηματοδοτεί τη θεραπεία, ως επικεντρωμένη στην οικογένεια και τα κοινωνικά δίκτυα, δηλαδή στη δημιουργία διαλόγων σε πολυπαραγοντικά περιβάλλοντα, που κινητοποιούν τους θεραπευόμενους να χρησιμοποιήσουν τους δικούς τους πόρους. Αξιοποιεί τις έννοιες της πολυφωνίας και της διαλογικότητας αναδεικνύοντας έτσι την έννοια του διαλογικού εαυτού (Ίσαρη & Πολύζου, 2015).
Το κίνημα του Ανοιχτού Διαλόγου κινείται σημαντικά προς ένα μοντέλο κατανόησης της ψύχωσης και της ψυχικής ασθένειας εν γένει με όρους κοινωνικής συν-κατασκευής. Υπό το πρίσμα αυτό, η ψύχωση θεωρείται μια βίαιη, εφήμερη και τραυματική ρήξη στην βιογραφία, την προσωπική αφήγηση του ατόμου που οδηγεί σε αποξένωση, αυτό- στιγματισμό και κοινωνικό αποκλεισμό (Στυλιανίδης, 2018).
Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, η έννοια του δικτύου του/της ασθενούς εισάγεται ως ένα προστατευτικό δίχτυ που προσπαθεί να συγκρατήσει και να συγκροτήσει την έννοια της ψυχωτικής λειτουργίας παρέχοντας εμπερίεξη, προστασία από την κρίση, την υποτροπή και την εκδραμάτιση μέσω της νοηματοδότησης της.
Το μοντέλο παρέμβασης του Ανοιχτού Διαλόγου στηρίζεται στην εφαρμογή ανοιχτής συνάντησης όπου συμμετέχουν το ίδιο το άτομο σε κρίση, οι οικογένειά του καθώς και όλοι/-ες οι επαγγελματίες υγείας που εμπλέκονται στην φροντίδα του. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, ο θεραπευόμενος έχει πρωτεύοντα ρόλο στο ποιος επιθυμεί να συμμετάσχει στις θεραπευτικές συναντήσεις. Όλες οι σκέψεις που αφορούν την συνεχή φροντίδα του ατόμου εκφράζονται ανοιχτά και ελεύθερα παρουσία όλων των ενδιαφερομένων μελών ενώ δεν πραγματοποιούνται ξεχωριστές ‘ιδιωτικές’ συναντήσεις μεταξύ των θεραπευτών/-τριών.
Η ίδια η συνάντηση χρησιμοποιείται ως πεδίο αναστοχασμού των θεραπευτών (Andersen, 1987; Brownlee, Vis &McKenna, 2009) με τρόπο που ενισχύει την ισότιμη συμμετοχή, την ενδυνάμωση και την συν-κατασκευή νοήματος.
Η οικογένεια του ατόμου αντιμετωπίζεται ως σύμμαχος για την κατανόηση και την υποστήριξη του ενώ έμφαση δίνεται στην αφήγηση, την προσεκτική κλινική ακρόαση και την κατανόηση των βιωμάτων όλων των εμπλεκόμενων μελών.
Το σύστημα αναδημιουργείται με κάθε νέα αφήγηση ενώ ο ίδιος ο διάλογος (και όχι επιμέρους ο/η ασθενής, η οικογένεια ή οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας) δημιουργεί και αναδιαμορφώνει την πραγματικότητα.
Η ουσία του Ανοιχτού Διαλόγου είναι να ακουστούν όλες οι φωνές ανεξάρτητα από το εάν προέρχονται από τον θεραπευόμενο ή το οικογενειακό του σύστημα. Η παρέμβαση δεν στοχεύει λοιπόν στο να αλλάξει την αλληλεπίδραση στην οικογένεια, αλλά να δημιουργήσει νέες γνώσεις και να αφηγηθεί νέα συμβάντα. Σε αυτό το πλαίσιο, η πολυφωνία είναι ένα φυσικό κομμάτι της θεραπείας που επικεντρώνεται στην οικογένεια και το δίκτυο.
Για παράδειγμα, οι απόψεις των επαγγελματιών ψυχικής υγείας σε ένα νοσοκομείο ίσως είναι διαφορετικές από τους συναδέλφους που εργάζονται εντός ενός Κέντρου Ψυχικής Υγείας. Η πολυφωνική συζήτηση κατά την θεραπευτική συνάντηση συνεισφέρει στην επίτευξη σημαντικών κατανοήσεων και θεραπευτικών στόχων, επειδή επιδέχεται μια πιο περιεκτική και πολύπλευρη θεραπευτική εικόνα. Στη θεραπεία ενός ασθενούς λοιπόν οι εμπειρίες της οικογένειας και των μελών της ομάδας πρέπει να ληφθούν υπόψιν από το πρίσμα τόσο βιολογικών, ψυχολογικων όσο και κοινωνικών συνιστωσών. Η φωνή του ίδιου του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου και του παραληρήματος θεωρείται σημαντικό στοιχείο στην κατανόηση του κόσμου όπου αυτός κατοικεί.
Οι ρίζες του μοντέλου του ΑΔ εντοπίζονται στο παράδειγμα (paradigm) της προσαρμοσμένης στις ανάγκες του ασθενούς θεραπείας (Νeed-adapted treatment) (Alanen et al., 1991; Alanen, 2009), ενώ θεμελιώνεται στους άξονες επτά αρχών που αποτελούν τη βάση της θεραπευτικής προσέγγισης που προτείνουν (Seikkula et al., 2003; Lakeman, 2014), όπως παρατίθενται ακολούθως:
• Άμεση παρέμβαση στην κρίση. Η πρώτη συνάντηση με τον λήπτη και την οικογένεια/δίκτυο λαμβάνει χώρα 24 ώρες από την πρώτη επαφή και στοχεύει στην πρόληψη της νοσηλείας και της ακούσιας νοσοκομειακής εισαγωγής, εφόσον ήδη από την αρχή της κρίσης ο ασθενής συμμετέχει στις συναντήσεις.
• Λογική του κοινωνικού δικτύου. Υποστηρικτική παρουσία και ενεργός συμμετοχή των σημαντικών άλλων σε όλες τις αποφάσεις σχετικά με τη θεραπεία και τη φροντίδα του λήπτη.
• Ευελιξία και Κινητικότητα. Προσαρμογή της θεραπευτικής ανταπόκρισης στις ιδιαίτερες και μεταβαλλόμενες ανάγκες κάθε περίπτωσης.
• Ευθύνη. Ο επαγγελματίας που προσεγγίζεται στην πρώτη επαφή είναι υπεύθυνος για την οργάνωση της πρώτης συνάντησης και των πρώτων αποφάσεων και, εν συνεχεία, εμπλέκεται όλη η ομάδα στο θεραπευτικό πλάνο.
• Ψυχολογική συνέχεια. Η ομάδα είναι υπεύθυνη για τη θεραπεία για όσο χρονικό διάστημα είναι απαραίτητο και σε οποιοδήποτε πλαίσιο αυτή λαμβάνει χώρα.
• Ανοχή στην αβεβαιότητα. Συμπόρευση θεραπευτών και δικτύου και ανάδειξη λύσεων που προκύπτουν από τη συνάντηση και όλους τους εμπλεκομένους, αποφεύγοντας ερμηνείες, πρώιμα συμπεράσματα ή μονομερείς αποφάσεις σχετικά με τη θεραπεία.
• Διαλογικότητα. Πρωταρχικό μέλημα αποτελεί η προαγωγή του διαλόγου και η συν-οικοδόμηση ενός κοινού πλαισίου κατανόησης μεταξύ των συμμετεχόντων και δευτερευόντως της αλλαγής.
Η αποτελεσματικότητα της προσέγγισης του Ανοιχτού Διαλόγου φαίνεται να είναι πολλά υποσχόμενη σε πολλαπλά επίπεδα της λειτουργικότητας και ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης του ασθενή (Seikkula &Olson, 2003; Seikkula et al, 2006; Seikkula, Alakare & Aaltonen, 2011).
Στη σύγκριση ασθενών με διάγνωση σχιζοφρένειας που συμμετείχαν σε παρέμβαση Ανοιχτού Διαλόγου με εκείνων που έλαβαν συμβατική ψυχιατρική φροντίδα, αποκαλύφθηκε ότι οι ασθενείς του Ανοιχτού Διαλόγου είχαν λιγότερες νοσηλείες ενώ μόνο το 35% χρειάστηκαν φαρμακευτική αγωγή σε αντίθεση με το 100% των ασθενών της συμβατικής παρέμβασης.
Δύο χρόνια αργότερα, το 82% των ασθενών του Ανοιχτού Διαλόγου εκδήλωσαν μόνο ελαφρά, μη διακριτά ψυχωτικά συμπτώματα συγκριτικά με 50% της ομάδας ελέγχου.
Οι ασθενείς αυτοί είχαν επίσης καλύτερη επαγγελματική αποκατάσταση με μόνο το 23% να λαμβάνει επίδομα ανεργίας σε σύγκριση με 57% της ομάδας ελέγχου. Τέλος, αναφορικά με την πρόληψη υποτροπών, μόνο το 24% των ασθενών του Ανοιχτού Διαλόγου σημείωσαν υποτροπή της συμπτωματολογίας τους σε σχέση με 71% της ομάδας ελέγχου (Seikkula &Olson, 2003, Seikkula et al, 2008).
Η διάρκεια της περιόδου μη- παρέμβασης στην ψύχωση αναφερεται πως μειώθηκε στις τρεις εβδομάδες ενώ η αποτελεσματικότητα της παρέμβασης του Ανοιχτού Διαλόγου παρέμεινε σταθερή μετά από δέκα χρόνια (Seikkula, Alakare &Aaltonen, 2011).
Προτείνεται λοιπόν πως η καινοτόμα αυτή προσέγγιση σχετίζεται με βαθιές αλλαγές στην συχνότητα εμφάνισης σοβαρών ψυχιατρικών διαταραχών τουλάχιστον στην περιοχή της Φινλανδίας, όπου το μοντέλο έχει πλέον απαρτιωθεί στην ψυχιατρική κουλτούρα και οι επαγγελματίες έχουν εκπαιδευτεί στην πρώιμη παρέμβαση στην κρίση και επομένως στην πρόληψη και προαγωγή της ψυχικής υγείας στην κοινότητα. Παρότι στην Φινλανδια η προσέγγιση του ΑΔ φαίνεται να σχετίζεται με θεαματικά αποτελέσματα, διεθνείς έρευνες αποπειρώνται να διερευνήσουν τόσο την αποτελεσματικότητα της παρέμβασης ως προς τις εκβάσεις όσο και τους μηχανισμούς της θεραπευτικής αλλαγής σε άλλα πολιτισμικά πλαίσια συμπεριλαμβανομένης και της χώρας μας (Skourteli, Stylianidis & Issari, 2019; Skourteli, Dimou, Stylianidis & Issari, 2021; γαλλικη παραπομπη κ. Στυλιανιδη).
Από το 2019 η ομάδα της Κατ’ Οίκον Παρέμβασης της Ε.Π.Α.Ψ.Υ. Franco Basaglia εισάγει στον τρόπο της θεραπευτικής της λειτουργίας στοιχεία της προσέγγισης του Ανοιχτού Διαλόγου. Απευθύνεται στους κατοίκους των Δήμων Αμαρουσίου Κηφισιάς Ηρακλείου Λυκόβρυσης Πεύκης και Αχαρνών, και επισκέπτεται κυρίως στο σπίτι τον ασθενή και τους οικείους του.
Με την επίσκεψη κατ’οίκον ο επαγγελματίας ψυχικής υγείας έχει την δυνατότητα να δει και να βιώσει το πλαίσιο της ζωής του ασθενούς, παρέχοντας παράλληλα την βεβαιότητα για τον τελευταίο ότι βρίσκεται στην ασφάλεια του σπιτιού του.
Ευθύνη των θεραπευτών είναι να διασφαλίζουν πως κανένας δε βιώνει σωματική ή ψυχολογική απειλή, ότι ακούγονται εξίσου οι φωνές του ασθενούς, των επαγγελματιών και του δικτύου του. Η ίδια η θεραπευτική συνάντηση αποτελεί τον μόνο χώρο όπου κουβεντιάζονται και λαμβάνονται όλες οι αποφάσεις για τη θεραπεία, χωρίς ιδιωτικές συναντήσεις των θεραπευτών.
Συνοψίζοντας, ο διάλογος θεωρείται ένα φόρουμ όπου ο ασθενής, η οικογένεια του και τα λοιπά μέλη της ομάδας μπορούν να δημιουργήσουν καινούργια νοήματα για τη συμπεριφορά και τα συμπτώματα του ασθενούς (Άντερσον 1997) βοηθώντας έτσι την οικογένεια και τον ασθενή να αποκτήσουν μεγαλύτερη αυτενέργεια στη ζωή τους.
Η δημιουργία μιας νέας, κοινής γλώσσας εκεί όπου προηγουμένως επικρατούσε το σύμπτωμα και η ασθένεια φαίνεται να δίνει μια νέα, ουσιαστικά ανθρωποκεντρική διάσταση στην ψυχιατρική και την δημιουργία μιας κουλτούρας η οποία σέβεται κάθε φωνή και προσπαθεί να τις ακούσει όλες (Seikkula, 2011).
*Η Μαρίνα Σκουρτέλη είναι ψυχολόγος-ψυχοθεραπεύτρια, εκπαιδευόμενη ψυχαναλύτρια ΕΨΕ CPsychol, DPsych, AFBPsS, υπεύθυνη υπηρεσίας ψυχοθεραπείας και πρακτικής άσκησης Κ.Η. «Franco Basaglia» – ΕΠΑΨΥ.
**Ο Δημήτρης Γαλάνης είναι υπεύθυνος της ομάδας κατ’ οίκον παρέμβασης, οικογενειακός ψυχοθεραπευτής, κοινωνικός λειτουργός, Κ.Η. «Franco Basaglia» – ΕΠΑΨΥ.
