«Εσωτερικό πλαίσιο: Tο όριο που επισφραγίζει τη θεραπευτική σχέση – Το έργο των Κινητών Μονάδων της ΕΠΑΨΥ»: Άρθρο της Ναυσικάς Τσιπά, ψυχολόγου, δρος Κλινικής Ψυχολογίας, Université Paris Nord-Sorbonne Cité, επιστημονικής υπεύθυνης των Κινητών Μονάδων ΒΑ και Δ. Κυκλάδων της ΕΠΑΨΥ

«Εσωτερικό πλαίσιο: Tο όριο που επισφραγίζει τη θεραπευτική σχέση – Το έργο των Κινητών Μονάδων της ΕΠΑΨΥ»: Άρθρο της Ναυσικάς Τσιπά, ψυχολόγου, δρος Κλινικής Ψυχολογίας, Université Paris Nord-Sorbonne Cité, επιστημονικής υπεύθυνης των Κινητών Μονάδων ΒΑ και Δ. Κυκλάδων της ΕΠΑΨΥ

Η ΕΠΑΨΥ (Εταιρεία Περιφερειακής Ανάπτυξης και Ψυχικής Υγείας) ιδρύθηκε το 1988 με πρωτοβουλία του καθηγητή Στέλιου Στυλιανίδη και η δραστηριοποίησή της άπτεται των αρχών της Κοινοτικής Ψυχιατρικής, σύμφωνα με τις οποίες στόχος είναι η δημιουργία ενός δικτύου υπηρεσιών με σκοπό την παροχή ενός μοντέλου ολοκληρωμένης φροντίδας της ψυχικής υγείας στην κοινότητα. Μέρος των δράσεών της αποτελούν οι Κινητές Μονάδες στα νησιά των Κυκλάδων: κλιμάκια επαγγελματιών ψυχικής υγείας που βρίσκονται ανά τακτά χρονικά διαστήματα στα νησιά της Πάρου, της Αντιπάρου, της Τήνου, της Μυκόνου, της Άνδρου, της Σύρου, της Κύθνου, της Κέας, της Μήλου, της Κιμώλου, της Σίφνου και της Σερίφου. Πρόκειται για κλιμάκια αποτελούμενα από ψυχίατρο, παιδοψυχίατρο, ψυχολόγο, ειδικό παιδαγωγό, κοινωνικό λειτουργό, εργοθεραπευτή και λογοθεραπευτή, ο αριθμός των οποίων εξαρτάται από τον πληθυσμό και τις ανάγκες του κάθε νησιού.

Αντικείμενο της εργασίας είναι αφενός η διαγνωστική εκτίμηση και η συστηματική παρακολούθηση των παιδιών, των εφήβων και των ενηλίκων και αφετέρου η καταγραφή των αναγκών του τόπου, η διασύνδεση με τους τοπικούς φορείς αυτού, καθώς και η ανάπτυξη των δράσεων για την προαγωγή της ψυχικής υγείας. Οι Κινητές Μονάδες είναι ένας θεσμός που αναπτύσσεται και απευθύνεται στις γεωγραφικές περιοχές από τις οποίες απουσιάζει η παροχή των αντίστοιχων υπηρεσιών. Η βασική αρχή της Κοινοτικής Ψυχιατρικής έγκειται στο ότι η παροχή υπηρεσιών γίνεται αφουγκραζόμενη τις ανάγκες της κοινότητας και λαμβάνοντας υπ’ όψιν τα κοινωνικά και οικονομικά δεδομένα, εξασφαλίζοντας έτσι το καλύτερο δυνατό επίπεδο ψυχικής υγείας σε αυτήν. «Παρεμβαίνω στην κοινότητα» σημαίνει «παρεμβαίνω στην περιοχή λειτουργίας της υπηρεσίας» και αυτό προϋποθέτει την καλύτερη δυνατή επικοινωνία και διασύνδεση με τους τοπικούς φορείς, όπως είναι το σχολείο, το κέντρο υγείας και οι λοιπές δημοτικές υπηρεσίες. Αυτή η διαρκής επαφή με την κοινότητα, που άλλωστε αντιπροσωπεύει και το επίκεντρο των στόχων και του έργου των Κινητών Μονάδων, διαγράφει σε σημαντικό βαθμό την ιδιαιτερότητα του πλαισίου και των θεραπευτικών παρεμβάσεων.

Αξίζει να αναφερθούμε στις έννοιες του θεραπευτικού πλαισίου και της θεραπευτικής σχέσης, στοιχεία κεντρικά κάθε θεραπευτικής παρέμβασης, αλλά και της ιδιαιτερότητας αυτών, όσον αφορά στις ειδικές συνθήκες που διαμορφώνονται και ισχύουν κατά την εργασία στις Κινητές Μονάδες. Αρχικά, ας δούμε την έννοια του πλαισίου υπό την κυριολεκτική του σημασία: είναι αυτό που περιβάλλει μία φόρμα, ώστε να δώσει αξία στο περιεχόμενό της, όπως επίσης είναι εκείνο που περιορίζει έναν χώρο, καθώς θέτει τα «σύνορά» του. Επομένως το θεραπευτικό πλαίσιο αφορά καθετί που διαμορφώνει τη θεραπευτική παρέμβαση. Είναι το σύνολο του χώρου όπου πραγματοποιείται η θεραπευτική εργασία και σε αυτό το σημείο πρέπει να τονιστεί ότι η έννοια του χώρου δεν αναφέρεται μόνο στον γεωγραφικό χώρο –ο οποίος σαφώς και έχει μεγάλη σημασία στην περίπτωση της εργασίας στις Κινητές Μονάδες– αλλά και σε ό,τι άλλο την ορίζει, όπως είναι η διάρκεια και η συχνότητα των συνεδριών, αλλά και άλλοι όροι, που εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τον θεωρητικό προσανατολισμό και την προσέγγιση του κάθε επαγγελματία. Η σταθερότητα του πλαισίου επιτρέπει την εδραίωση της θεραπευτικής συμμαχίας, δηλαδή την εμπιστοσύνη που πρέπει να εξασφαλιστεί ανάμεσα στον θεραπευτή και τον θεραπευόμενο. Αυτή η σταθερότητα είναι ιδιαιτέρως σημαντική όταν οι εξωτερικές συνθήκες απαιτούν τη συνεχιζόμενη μετακίνηση από και προς το νησί και όταν συχνά επιβάλλουν αλλαγές και τροποποιήσεις σε ό,τι άπτεται του θεραπευτικού πλαισίου.

Επομένως με ποιον τρόπο η θεραπευτική σχέση –δηλαδή η σχέση ανάμεσα στον θεραπευτή και τον θεραπευόμενο– διατηρείται ατόφια και πώς το θεραπευτικό πλαίσιο παραμένει σταθερό, όταν οι εξωτερικές συνθήκες είναι διαρκώς μεταβαλλόμενες; Προϋπόθεση αυτών είναι η επαρκώς σταθερή αίσθηση του εσωτερικού πλαισίου από τον θεραπευτή, ειδάλλως ελλοχεύει ο κίνδυνος της ευθραυστότητας των απαιτούμενων ορίων. Βλέπουμε λοιπόν ότι η θεραπευτική σχέση είναι κυρίως στην ευθύνη του θεραπευτή κι έτσι δεν είναι ακριβώς ισότιμη, υπό την έννοια του ότι τα όρια θεσπίζονται από αυτόν, ο οποίος έχει και την εποπτεία του θεραπευτικού πλαισίου. Επανερχόμαστε έτσι στο τι ορίζεται με την έννοια του πλαισίου: εκτός απ’ ό,τι προαναφέρθηκε, το πλαίσιο περιλαμβάνει και μία άλλη, κομβικής σημασίας συνιστώσα, την έννοια του εσωτερικού πλαισίου. Το εσωτερικό πλαίσιο αναφέρεται στην εσωτερίκευση του πλαισίου από τον θεραπευτή, είναι το όριο που «κουβαλά» καθένας μέσα του και το οποίο έχει μια δομική και προστατευτική αξία. Ένα σταθερό εσωτερικό πλαίσιο επιτρέπει την ευελιξία ως προς το εξωτερικό πλαίσιο, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι θυσιάζεται η ποιότητα της θεραπευτικής εργασίας. Με άλλα λόγια, όσο το εσωτερικό πλαίσιο μένει ανέπαφο, οι στρεβλώσεις του εξωτερικού πλαισίου σαφώς και δεν επηρεάζουν τη θεραπευτική σχέση και συμμαχία.

Τι σημαίνουν όλα τα παραπάνω στην πράξη; Σε τι αναφέρεται η ευμεταβλητότητα των συνθηκών και οι ιδιαιτερότητες του εξωτερικού πλαισίου; Πρώτα απ’ όλα στον χώρο και τον χρόνο: στα νησιά παραχωρούνται αίθουσες του κέντρου υγείας, του σχολείου, του δημαρχείου ή και άλλων υπηρεσιών. Ο θεραπευτής και ο θεραπευόμενος συναντιούνται συχνά σε χώρους όπου μεταξύ άλλων βρίσκονται ιατρικά μηχανήματα ή σε χώρους ιδιαίτερα μικρούς, οι οποίοι απαιτούν μια ειδική διαμόρφωση για την πραγματοποίηση της συνεδρίας. Όσον αφορά τον χρόνο: η περιοδικότητα των συνεδριών είναι διαφορετική και όχι καθ’ όλα διασφαλίσιμη από την πλευρά του θεραπευτή, καθότι η διμηνιαία ή μηνιαία επίσκεψή του μπορεί να αλλάξει λόγω καιρικών συνθηκών, ιδίως κατά τους χειμερινούς μήνες. Επίσης, ο θεραπευτής κατά την εργασία του στην Κινητή Μονάδα, όπως αναφέρθηκε, γίνεται μέρος της κοινότητας, γεγονός που συχνά στις μικρές τοπικές κοινωνίες συναντά τα όρια της ιδιωτικότητας, καθότι μπορεί η συνάντηση με θεραπευόμενους εκτός του θεραπευτικού πλαισίου να τους φέρει σε δύσκολη θέση – στόχος, επομένως, είναι και ο σεβασμός του προσωπικού χώρου και η αποφυγή αντίστοιχων καταστάσεων, όταν αυτές κρίνεται ότι μπορεί να δημιουργήσουν δυσκολίες σε προσωπικό ή και κοινωνικό επίπεδο.

Με άλλα λόγια, η εργασία στην Κινητή Μονάδα απαιτεί προσαρμοστικότητα, ευελιξία, αλλά και επαγγελματισμό. Αντιθέτως, δεν υπάρχει χώρος για άκαμπτο τρόπο σκέψης ή και μη διαπραγματεύσιμες τοποθετήσεις στο όνομα του θεραπευτικού πλαισίου, γιατί εντέλει αυτό, αντί να διευκολύνει, παρεμποδίζει την κλινική εργασία. Αυτό εξασφαλίζεται από την έννοια του εσωτερικού πλαισίου, που λειτουργεί ως όριο: είναι αυτό που ενώνει, αλλά ταυτόχρονα διαχωρίζει. Όπως αναφέρει ο M. Parsons[1] μιλώντας για τη θεραπευτική σχέση και την εσωτερίκευση του πλαισίου, αυτές μοιάζουν με τη στιγμή κατά την οποία μπαίνουμε σε μια θεατρική σκηνή ή στον χώρο όπου παίζουν τα παιδιά, καθώς διασχίζουμε ένα σύνορο που σημαίνει πως ό,τι πρόκειται να συναντήσουμε στο εσωτερικό λειτουργεί διαφορετικά απ’ ό, τι βρίσκεται στην εξωτερική πραγματικότητα.

 

[1] M. Parsons. Explorer l’inarticulé. La situation analytique interne et l’écoute au-delà du contre-transfert. L’Année psychanalytique internationale. 2008/1 vol. 2008: 199-215.